Медицинская страховка реально защищает права пациентов

Медицинские  страховые компании сетуют: граждане плохо знают свои права и часто готовы платить в поликлиниках за то, что могут получить бесплатно. На состоявшейся в Москве пресс-конференции представители страховых компаний рассказали представителям региональных СМИ о том, как правильно вести себя в больницах и что требовать. Корреспондент агентства «Урал-пресс-информ» стала участницей этой пресс-конференции.

Что делать, если в поликлинике врачи осматривают формально?

Когда  вас  некачественно  обслуживают в ресторане, то вопрос «кому жаловаться» обычно не возникает. Если формальное обслуживание  возникает в сфере оказания медицинских услуг, то обращаться с жалобой надо непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой вы проходили диспансеризацию.

В случае неудовлетворительного решения вопроса в лечебном учреждении, а также претензии к качеству медицинского обслуживания, конфликте между пациентом и лечебным учреждением, пациент может обращаться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, которая обязана защищать права застрахованных и проводить экспертизы качества оказываемой медицинской помощи.

«Если нужно узнать, правомерно ли с вас требуют деньги, если вам отказываются оказывать услуги, если вы обнаружили «приписки» в медкарте, обязательно звоните страховому представителю. Номер всегда указан в полисе. Бояться обращаться смысла нет! Жалобщик получит больше», – призвал к действию председатель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников.

Что делать, если не удается получить необходимые обследования?

Для оказания быстрого содействия при получении направления на обследование пациент может сам обратиться к руководству медицинской организации (заместитель главного врача, главный врач). Не можете найти руководство  медицинской организации,  не  решаетесь сами обратиться к руководству МО, так как не уверены, что сможете отстоять свои права  – обращайтесь в свою страховую медицинскую организацию (отдел защиты прав застрахованных), во многих ситуациях  страховые представители СМО  быстро разрешают подобные ситуации, они знают, как  и о чем разговаривать  с медицинской организацией в таких случаях.

Правда ли, что нужно срочно менять полисы ОМС на документ нового образца и что систему ОМС могут отменить вообще?

«Сама по себе система ОМС постоянно меняется, совершенствуется, но вообще ликвидировать ее, возвращаться к бюджетному финансированию, когда средствами распоряжались местные органы власти, финансировали здравоохранение и сами же контролировали качество-доступность медпомощи – это и нецелесообразно, и неразумно», – объяснила член комитета Госдумы РФ по охране здоровья, врач с более чем 30-летним опытом Тамара Фролова.

Такой прозрачности финансирования медпомощи, расходования средств, как сейчас в рамках ОМС, никогда не было. Сегодня любой пациент на портале госуслуг в своем личном кабинете в любое время может посмотреть, когда, где и какую он получил медицинскую помощь, сколько она стоит. Если видите нестыковки, подозреваете злоупотребления – сразу сигнальте, подключайте страховую медицинскую компанию.

Кстати, очень важный момент, о котором не знает большинство пациентов: если нарушения в оказании медпомощи подтверждаются, и страховая компания штрафует больницу или поликлинику, то 80% штрафов возвращаются в систему ОМС. То есть эти деньги точечно уходят в систему здравоохранения: на переподготовку медицинских кадров, на ремонт и приобретение дорогостоящего медоборудования.

Что касается замены полисов ОМС, то на сегодня в нашей стране имеют равную юридическую силу и полисы старого, и полисы нового образца. Менять их вы не обязаны. В то же время имейте в виду, что само по себе получение и замена полиса ОМС сейчас максимально упрощены. Крупные страховые компании дают возможность заказать полис онлайн, обратиться для оформления круглосуточно и т. д. Также не забывайте, что если вы не довольны качеством работы страховых представителей, сотрудников конкретной страховой медицинской организации, то раз в год, до 1 ноября, вы можете выбрать другую страховую компанию и прикрепиться к ней. Список таких страховщиков, работающих в вашем регионе, найдете на сайте своего регионального фонда обязательного медицинского страхования или регионального органа здравоохранения.

Какие методы лечения онкобольных входят в систему ОМС, а за что придется заплатить?

Лечение онкобольных осуществляется в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Многие из современных методов лечения онкобольных в настоящее время включены в программу  ОМС, перечень этих методов лечения постоянно  расширяется. Если необходимый вид лечения не предоставляется на территории субъекта, то пациент может быть направлен в другой регион для получения необходимой, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. Поэтому прежде чем принимать решение об оплате медицинской помощи – наберите контактный телефон своей страховой медицинской организации и проконсультируйтесь по данному вопросу со страховым представителем.

Существует специальный федеральный список болезней, на лечение которых выделяются льготы, рак входит в их число.

Точный объём помощи, которую должны оказать бесплатно, можно посмотреть в тарифном соглашении по территориальной программе ОМС, размещенном на сайтах территориальных фондов в субъектах РФ, Минздрава, страховых медицинских организациях, медицинских организациях:  операции на женских половых органах (3 уровня),  операции на кишечнике и анальной области (2 уровня),  операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (3 уровня), операции при злокачественных новообразованиях кожи (3 уровня), операции при злокачественных новообразованиях щитовидной железы (2 уровня), операции при злокачественных новообразованиях молочной железы (2 уровня), операции при злокачественных новообразованиях желчного пузыря, желчных протоков (2 уровня), операции при злокачественных новообразованиях желудка, пищевода (3 уровня), другие операции при злокачественных новообразованиях брюшной полости,  операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (1 уровень), операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (2 уровня),  операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органах (2 уровня).

При наличии полиса ОМС помощь может быть оказана любому гражданину страны при наличии медицинских показаний.

Квота на лечение рака финансируется из средств федерального и местного бюджетов. Порядок предоставления льгот регламентирован приказом Министерства здравоохранения № 1248н.

ВМП оказывают федеральные центры и спецклиники в различных регионах страны. В приказе Минздрава РФ № 967н от 31.12.2014 г. указан список федеральных центров, оказывающих ВМП помощь (не включенную в ОМС) за счет средств федерального бюджета. На сайте Фонда ОМС можно найти списки всех медучреждений (федеральных и частных), работающих в системе ОМС и оказывающих ВМП.

Лечащий врач по различным причинам может отказать пациенту в выдаче направления. В этом случае пациент может самостоятельно обратиться в выбранный федеральный центр за получением помощи. С собой необходимо взять:  меддокументы, подтверждающие диагноз,  выписки специалистов, результаты проведенных исследований (анализов).

Квотный комитет выбранного центра на основе всех документов принимает решение. При положительном исходе пациент обращается в департамент Минздрава своего региона за талоном на получение ВМП.

Если на текущий момент льгота на лечение рака отсутствует, ее можно получить в будущем, когда льготы вновь будут доступны. Таково правило — льготы предоставляются в порядке очереди.

Получение талона на ВМП не означает, что все услуги будут оказаны бесплатно. Некоторые услуги пациенту необходимо будет оплатить самостоятельно. Пациенту следует обратиться за разъяснением в региональный отдел Минздрава или в страховую компанию, выдавшую полис ОМС.

Согласно Территориальной программе ОМС продолжительность приема пациентов, объем консультативно-диагностических и лечебных мероприятий в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, определяются лечащим врачом согласно медицинским показаниям и состоянию пациента с учетом утвержденных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Поэтому лечебно-диагностические услуги, рекомендованные лечащим врачом (в том числе врачом-онкологом), предоставляются бесплатно для застрахованного лица в рамках Территориальной программы.  

Должны ли бесплатно выдаваться лекарства и продукты?

Во время стационарного лечения питание, расходные материалы, а также препараты, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения основного заболевания в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями, предоставляются медицинской организацией бесплатно. Медицинская реабилитация также предоставляется бесплатно при наличии медицинских показаний. Амбулаторно — бесплатно лекарства выдаются пациентам, относящимся к льготным категориям.

Так, например, онкологическим больным положена льгота: бесплатное предоставление препаратов для лечения рака. Причем, как в стационаре, так и при амбулаторном лечении. Льгота распространяется на препараты из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. В то же время, если пациенту по медпоказаниям необходимо лекарство, не входящее в перечень, то этот препарат должен быть назначен по решению врачебной комиссии медицинского учреждения, где он проходит лечение.

Обследования по ОМС: что делать человеку, например, из деревни, если в лечебном учреждении нет возможности пройти обследование или сделать операцию, а в областной центр направление не дают – направляют платно в частные клиники?

Для получения медицинской помощи по полису ОМС необходимо направление от лечащего врача. Направления выдаются на основании медицинских показаний. Также необходимо удостовериться, что данный вид медицинской помощи входит в территориальную программу ОМС в данном конкретном регионе РФ. При наличии показаний необходимые дополнительные виды исследований и консультаций специалистов в плановом порядке должны быть оказаны вам  в установленные территориальной программой ОМС сроки. Аналогичные требования и для плановых госпитализаций для проведения оперативных вмешательств.

Медицинская организация обязана выдать направление в областную медицинскую организацию при наличии соответствующих медицинских показаний у гражданина и отсутствии возможности оказания квалифицированной медицинской помощи в данной медицинской организации.

Для оказания содействия при получении направления пациент может обратиться к руководству медицинской организации (заместитель главного врача, главный врач), которые обязаны разобраться и проконтролировать действия лечащего врача, в том числе правомерность отказа в выдаче направления при наличии показаний.

Можно также направить письменное обращение (жалобу) в свою страховую медицинскую организацию. Отдел защиты прав застрахованных  СМО по вашей жалобе назначит проведение экспертизы, по результатам которой будет сделаны выводы: правильно ли вас лечат, имеются ли у вас показания к дополнительным видам исследований, госпитализации. Если экспертизой необходимость таких действий со стороны лечащего врача  будет подтверждена, страховая медицинская организация окажет необходимое содействие в их реализации в необходимые сроки.

Аналогичную жалобу можно направить и в  органы управления здравоохранением региона.   Но необходимо знать, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных по личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента.