Андрей Важенин: Высокотехнологичная онкология работает по принципу - так надо

В 2010 году челябинскому областному онкологическому диспансеру исполнилось 65 лет, в декабре 2008 года лечебному учреждению был присвоен статус окружного центра – первого окружного онкологического диспансера в истории отечественной онкологии. На его оснащение современным медицинским оборудованием было направлено около одного миллиарда рублей.

В течение последних 12 лет в онкодиспансере отрабатывались ряд уникальных для РФ центровых направлений: нейтронной терапии, онкоофтальмологии, онкоурологии и терморадиотерапии, паллиативной онкологии, фотодинамической терапии.

На сегодня в диспансере создана мощнейшие диагностическая и лечебные базы. Вершиной диагностической пирамиды является позитронно-эмиссионные исследования.

В настоящее время в диспансере завершается реализация федеральной программы «Онкология», целью которой является резкое существенное улучшение оказания онкологической помощи населению. В декабре 2009 года в Челябинске был сдан первый региональный (после Москвы и Санкт-Петербурга) центр позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-центр). С лета он работает в режиме компьютерной томографии, второго января 2011 года центр принял первого пациента с использованием ПЭТ-технологий. В первом квартале 2011 года будет запущен ПЭТ-центр в Магнитогорске.

В конце февраля в окружном диспансере начнет работу уникальное, второе в России, отделение радионуклидной терапии.

О нововведениях наш корреспондент побеседовала с главным врачом Челябинского окружного клинического онкологического диспансера, членом-корреспондентом РАМН, заслуженным врачом РФ, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА Андреем Важениным.

- Андрей Владимирович, если вернуться немного в историю вопроса. Диспансеру пришлось пройти жесткий отбор в борьбе за звания окружного центра. Как удалось выйти победителями?

- При выборе победителя оценивалось состояние онкологической помощи и раннее выявление онкозаболеваний на местах (с последним в России дела обстоят дела достаточно плохо). В области в предыдущие годы было сделано очень много по этим направлениям. В онкодиспансере имелась серьезная научно-практическая и техническая база для получения статуса окружного и создания структуры Центра ПЭТ. Мы одними из первых в Советском Союзе освоили современную контактную лучевую терапию, одними из первых в России освоили ускорительную технику. У нас мощная диагностическая база создана. Имеем опыт внедрения высочайших технологий: центр нейтронной терапии, интраоперационное облучение, применение методов пластической хирургии в онкологии.

Нашими специалистами был наработан очень большой материал и методики в области профилактической онкологии и раннего выявления раковой патологии, проведения скрининговых исследований и создания онкологической настороженности у населения.

В значительной степени при отборе учитывалась и квалификация специалистов онкодиспансера, так как оборудование при отсутствии грамотных специалистов остается просто железом. Подготовка кадров всегда была нашей сильной стороной. Для нас никогда не существовало проблемы, кто будет работать на такой технике. Диспансер насыщен кадрами высочайшей квалификации. У нас есть своя научная школа радиологии и онкорадиологии. По концентрации специалистов высшей квалификации – докторов и кандидатов наук – у нас в России среди диспансеров конкурентов нет. За последние 10 лет по материалам диспансера подготовлены 104 научные работы, из них 13 – докторских, 91 – кандидатская. Это много.

- Как быстро удалось освоить полученные в рамках федеральной программы средства и запустить новое оборудование и технологии?

- Дифрагментарный подход к оценке внедрения оборудования и технологий, которого придерживаются власти и СМИ, по нашему мнению, абсолютно неправильный. В этом мы убедили минздравсоцразвитие на итоговом совещании декабре 2010 года. В линейку для оценки были выстроены целый ряд технологий, которые потребовали различных временных затрат.Так были закуплены и внедрены в конце 2009 года : эндоскопический комплекс потрясающих возможностей (в России имеются один-два таких комплекса на уровне лучших клиник Японии, где наши доктора и учились), а также комплекс иммуногистохимических исследований (современная химио- и лучевая терапия невозможна без таких тонких морфологических исследований).

Для внедрения эндоскопического комплекса потребовалась минимальная подготовка помещений в существующем эндоскопическом отделении и врачей. Для комплекса иммуногистохимических исследований понадобилась подготовка помещения, вентиляция, покраскаи так далее.

Не потребовало больших строительных работ и внедрение уникальной технологиилечения рака предстательной железы гранулами йода-125. Один из вариантов лечения этого заболевания требует большой травматичной операции – простатоктамии. Сейчас мы владеем менее травматичными методами – вводим под УЗИ контролем после специального компьютерного расчета гранулы радиоактивного йода определенной трехмерной конфигурации, которые уничтожают опухоль.

На порядок выше по сложности были задачи по установке магниторезонансного томографа ((МРТ), линейного ускорителя, симулятора, аппаратуры для брахитерапии (контактной лучевой терапии). Техника очень сложная, требовавшая существенных и сложных строительных работ для себя – реконструкция коньона для лучевой терапии, создание каньона для магниторезонансной терапии, реконструкция каньона для симулятора и аппарата для брахитерапии. Это большие строительные работы и другая временная дельта.

Самое сложное в технологическом плане – создание ПЭТ-центра и радионуклидной терапии. Это не отдельно взятые сколь угодно сложные аппараты, а это технология - комплекс зданий, инженерных сооружений, аппаратуры, аналогов которой в России практически нет.

- Что включает ПЭТ-центр?

- ПЭТ-центр - специализированное здание, построенное с учетом радиационных норм. Он включает в себя комплекс по производству радионуклида, радиохимическое производство, лабораторию контроля и качества, транспортировочные линии изотопа и сканеры, которые снимают информацию с пациента. Все это требовало больших проработок, сложного теоретического освоения, плюс эта технология требует получения большого количества достаточно сложных лицензий. Поэтому ставить в один ряд запуск эндоскопического комплекса и ПЭТ-центра просто смешно. Хотя на этапе подготовки возникало масса вопросов, в том числе и у прокуратуры: почему деньги пришли давно, а оборудование до сих пор не работает. Приходилось объяснять, что весь процесс очень сложный и объемный. Это не как аппарат УЗИ, который привезли в больницу, воткнули в сеть и он работает. Здесь по другому. Технология сложная, в ней много подводных камней.

- Удалось уложиться в сроки?

- Мы сделали все в очень быстрые, практически рекордные сроки на пионерской основе. ПЭТ-центр ввели в эксплуатацию в декабре 2009 года. строительная часть была закончена. Программа пуска растянулась фактически на полтора года. А потом пошла доделка биологической защиты, лицензирование и сейчас, логическое завершение. ПЭТ-центр работал с лета 2010 года в режиме компьютерной томографии. Второго января 2011 года были приняты первые пациенты на позитронно-эмиссионные исследования. Впереди еще много работы - технологию еще предстоит до конца осваивать, вводить в тираж. Сейчас мы работаем на своих изотопах, параллельно идет исследование и на привозном технеции (исследование костей на гамма-камерах). То есть весь комплекс работает.

- Запуск отделения радионуклидной терапии - еще более сложное дело, чем строительство ПЭТ-центра?

- Радионуклидная терапия – уникальная для России технология. В 50-60-е годы это применялось, но в условиях радиационной опасности загрязнения помещения и персонала было закрыто. В России существует только одно аналогичное отделение в Обнинске, открытое в 1972 году. Но там другие технологии, материалы, подходы, нормы радиационной безопасности. Поэтому при проектировании и строительстве нашего отделения было колоссальное количество сложностей.

Опыт работы с открытыми изотопами мы имеем – с 2000 года занимаемся лечением костных метастаз радиоактивным стронцием с хорошими результатами.

- Откуда привозите изотопы?

- С радиохимического предприятия Обнинска.

- А со Снежинска будете возить?

- Со Снежинском мы работаем в полном контакте и личной дружбе.

- Что из себя представляет отделение радионуклидной терапии?

- Здесь ярких и красивых аппаратов как в ПЭТ-центре нет. Отделение закрытого типа, без свободного контакта с окружающим миром. Пациент будет поступать в палату со специальной вентиляцией и канализацией. Сама процедура проста – внутривенно вводится прозрачная жидкость из пенициллинованного флакончика (.препарат радиоактивного 131-го йода). Но за эти стоит довольно сложный расчет концентрации объема дозы. За время нахождения пациента в палате все его естественные выделения будут собираться в канализацию, по спецтрубопроводу передаваться в систему дезактивации. Отходы будут выдерживаться определенное количество времени (пока происходит распад изотопа), потом многократно разбавляться, дезометрироваться и по достижении безопасного уровня радиации (с применением каскадной системы баков), еще раз разбавляться и выбрасываться в канализацию. То есть у «зеленых» тут нет повода для беспокойства.

- Этот вид лечения будет для пациента безболезненным, но его эффективность будет намного выше, чем у нынешних методов?

- Правильнее сказать так, мы будем более эффективно лечить больных, для которых сейчас существующие методики не достаточно помогают. Но этот метод ни в коем случае не заменяет уже существующие методы. Также как и компьютерные томографы не заменили рентгеновские аппараты, МРТ не отменил компьютерную томографию, а ПЭТ не отменит ни один из существующих методов диагностики. Все это расширяет существующие возможности.

Поясню на простом примере. Если мы на машине ставим навигатор, то это не означает, что мы должны снять коробку передач, руль и перестать следить за дорогой. Так и здесь, новые методы повышают качество лечения и информированность.

- У вас в приемной я стала невольным свидетелем одного звонка. К вам приемную позвонил родственник больного. Он посмотрел сюжет о ПЭТ-центре и отделении радионуклидной терапии (журналисты накануне посещали эти отделения), где рассказывалось, что с помощью новых методов можно лечить рак четвертой стадии. Естественно, человек заинтересовался информацией и сразу позвонил за помощью к вам. И я поняла, что это не первый звонок по такому поводу…

- К сожалению, это издержки средств массовой информации и нашего менталитета. Мы не занимаемся чудесами и заниматься не будем, потому что не умеем этого делать. Стопроцентные успехи в онкологии гарантирует или дурак, или жулик. Мы умеем лечить. Понятно, что звонят отчаявшиеся люди, но надо понимать, что высокотехнологичные методы лечения - это не панацеи. Это мощные инструменты, но не чудесные. И они все встроены в существующую систему онкологической помощи. Если человеку это надо и показано, он до них дойдет. Но перед этим нужно пройти первичные исследования.

- Но всегда кажется, что можно пройти обследование на суперсовременном оборудовании и сразу все узнать….

- Это очень вредные иллюзии. Позитронно-эмиссионные томографы не являются методами первичной диагностики рака.

Порой агрессивно задаются вопросы: «А сможет ли человек с улицы попасть на ПЭТ-исследование?». Я в таких случаях отвечаю: не менее агрессивно: «Нет, не сможет». И делать ему там нечего. Во-первых, прежде чем вводить в человека радионуклид нужно оценить, насколько это необходимо. Так же как и рентгеновские исследования, они не могут быть абсолютно безвредными, тем более здесь вводится очень активный радионуклид. Во-вторых, смысл проводить ПЭТ-исследование имеется только тогда, когда мы исчерпали диагностические возможности всех других методов. Если мы получаем ответ на обычном рентгеновском снимке, зачем мы будем городить дальше КТ и МРТ. Это вершины диагностики. И здесь не будут проводиться исследования по принципу: «Я хочу». Это не ресторан.

- Кто будет определять необходимость таких исследований?

- Определяться показания будут врачебным консилиумом. Здесь мы не изобретаем велосипед. Тоже самое мы сейчас практикуем при нейтронной терапии, при направлении на химиотерапию, которая очень дорога и сложна. Тоже самое будет и с радионуклидной терапией и ПЭТ. Все высокотехнологичные исследования и лечение будут проводиться по медицинским показания и никак по другому. Это не первичная диагностика.

- А что относится к первичной диагностике?

- Первичная диагностика – это смотровые кабинеты, флюорографическое исследование, маммологический скрининг. Это всё, на первый взгляд, простые и скучные вещи, но и они дают нужный результат. Мое глубокое убеждение – пациенту не нужно влезать в детали.

На сегодня в обществе нарастает недоверие к официальной академической науке. Мы охотно верим хиромантам, целителям. Нас страшно привлекают «трескучие» слова – ПЭТ, МРТ. Может быть грубое сравнение, но, приходя в автосервис, ты доверяешься слесарю. Отдал машину и не лезешь. В медицине все намного сложнее, но мы считаем своим долгом лезть со своими советами к докторам. Должно быть доверие между населением и профессиональной научной медициной.

- Если вернуться к очередности. Получается , что во всех случаях обследование нужно начинать со специалиста по месту жительства, а не думать, что тебя определят по блату в ПЭТ-центр и там поставят сразу все диагнозы и вылечат за одну секунду.

- К сожалению, у нас менталитет такой – диагностироваться лучше на модном крутом аппарате и один раз, а лечиться один раз безболезненно одной (лучше японской) таблеткой. Так не бывает. На здоровье нужно затратить определенные усилия и время. Для получения клинически значимой информации далеко не всегда нужны высокотехнологичные исследования. Повторюсь, если есть необходимость, то пациент обязательно их пройдет.

- Онкология в последнее время идет вперед, можно сказать, семимильными шагами. Как вам удается успевать?

- Да. онкология – это на сегодня самая развивающаяся наука, где, как и в жизни, действует принцип эскалатора. Для того, чтобы хотя бы стоять на месте, нужно постоянно шагать, иначе эскалатор унесет тебя вниз. Постоянно появляются новые технологии, новая информация. Мы развиваемся быстро и команда у нас очень умная. Причем наши специалисты развиваются опережающими темпами. У нас ни разу не было (и я этим очень горжусь), чтобы пришел какой-то аппарат, и мы не знали бы, что с ним делать. Мы заранее смотрим за горизонт. Следим за всеми новинками технологии и техники. Мы не жалеем средств и сил на участие в конференциях и конгрессах.

- Чем будете заниматься в этом году?

- Нужно поставить все новые технологии на четкую скучную основу, чтобы это перестало быть сенсацией и новинкой, а стало работающей медицинской методикой. Все новинки проходят три этапа. Первый - что это за чертовщина такая? Второй - в этом что то есть. И третий - как без этого можно работать. Мы хотим по новым технологиям скорее перейти на третий этап.

- У диспансера большие планы по ядерной медицине?

- Сейчас развивается мощная программа по развитию ядерной медицины в России. У нас есть все шансы в ней поучаствовать. Потому что на сегодня в диспансере собраны уникальные для России технологии, которых нет в большинстве московских центров. К нам приезжали за опытом коллеги из Татарстана и Хабаровска (они идут вслед за нами и претендуют на звание окружного центра), из Российского онкоцентра имени Н.Н. Блохина (на Каширинском шоссе в Москве) профессор, член корреспондент академии наук, мой старинный товарищ Борис Долгушин. У них есть задумки заняться ПЭТом и радионуклидной терапией. То есть уже не мы едем в Москву чему то учиться, а они к нам.

Условия для вероятного нашего вхождения в федеральную программу по развитию ядерной медицины создают и наши давние тесные профессиональные контакты с Федеральным ядерным центром (Снежинск) и ПО «Маяк» (Озерск) и интерес руководства предприятия к развитию медицинских технологий. Это позволит поднять ядерную медицину на совершенно другой уровень. Это будет одно из направлений работы онкологического центра и позволит стать центром не только для Урала и Сибири.

Справка:

Отделение радионуклидной терапии рассчитано на восемь мест и представляет собой радиозащитные боксы (палаты), которые подсоединены к специальной канализационной и вентиляционной системам, сконструированным с учетом требований радиационной защиты.

Отделение предназначено для лечения больных с некоторыми видами опухолей щитовидной железы и больных с костными метастазами отдельных локализаций.

Планируется, что ежегодно в этом отделение будут получать высокотехнологичное лечение с помощью методик ядерной медицины 350 человек. Пациентам будут вводиться радиофармпрепараты на основе различных изотопов, которые будут облучать раковые клетки и выводиться естественным путем. Следить за эффективностью лечения и контролировать распределение радиофармпрепарата в теле пациента медики будут с помощью специальной гамма-камеры. Стоимость одного курса лечения 90 тысяч рублей. Лечение в отделении будет занимать пять дней и оплачиваться за счет средств областного бюджета.

На приобретение комплекса оборудования для отделения радионуклидной терапии было выделено 213 миллионов рублей из федерального бюджета в рамках реализации мероприятий национальной программы по совершенствованию организации онкологической помощи населению на территории Челябинской области. Строительство помещений и их ремонт проведен за счет средств областного бюджета. На эти цели направлено 47,9 миллиона рублей.

Челябинский ПЭТ-центра стал седьмым по счету в России, а весной будет открыт восьмой ПЭТ-центр в Магнитогорске. Постепенно ПЭТ-центр должен выйти на мощность 4,8 тысячи исследований в год на ПЭТ/КТ-томографах и 3,5 тысячи исследований в год на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе (ОФЭКТ) при двусменном графике работы.