Ольга Несмеянова: Главная задача врача-ревматолога – сохранить качество жизни пациента

Костно-мышечная система - одна из важнейших систем человеческого организма. При нарушениях ее работы снижается трудоспособность, ограничиваются движения, и страдает весь организм в целом. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости и распространенности болезней ХIII класса по МКБ-10 «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (БКМС).

В настоящее время БКМС занимают по количеству зарегистрированных пациентов, по проценту выхода на инвалидность четвертое место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также дорожных травм.

О методах лечения БКМС, в том числе и о набирающей популярность генно-инженерной биологической терапии, агентству рассказала кандидат медицинских наук, врач-ревматолог высшей категории, главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Челябинской области, заведующая отделением Челябинской областной клинической больницы Ольга Несмеянова.

 - Ольга Борисовна,  насколько часто выявляются у южноуральцев болезни костно-мышечной системы?

- Из тысячи больных в Челябинской области в среднем 100  человек имеют те или иные заболевания костно-мышечной системы. В 13-й класс по МКБ-10 включены  заболевания суставов, соединительной ткани, позвоночника, мыши периартикулярных тканей.

Среди патологий костно-суставного аппарата, мышечной ткани различают заболевания суставов  различной этиологии: воспалительные аутоимунного генеза (ревматоидный артрит, артрит при болезни Бехтерева, артрит при псориатической болезни), воспалительные инфекционные (артрит при  дизентерии, сальмонеллезе, вирусном гепатите),  дегенеративно-дистрофические заболевания суставов (артрозы,) метаболические (например, подагра), опухоли, врожденные аномалии развития костно-мышечной системы.

    Очень  важно  своевременно поставить правильный диагноз при ревматическом заболевании для того, чтобы определить правильную и эффективную тактику лечения.

- Что надо делать, если появились боли в суставах и к кому нужно обращаться?

- Как большинство пациентов действует, если заболел сустав? Воспользовался советом друзей, соседей, купил мазь, помазал, приложил и прошло. Если это лечение помогло, то, может, потянул, растянул, перетрудился.

- Бывает и на погоду суставы ломит…

- Да. Кроме того, сейчас появился термин компьютерный артрит – у людей, которые работают на компьютере, появляются боли в лучезапястных суставах, суставах пальцев кистей. Это связано с перенапряжением мышц, связочного аппарата. В таких случаях нужно  оптимизировать рабочее место, не работать долго в фиксированной позе. В данном случае могут помочь согревающие мази и гели с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Если боль в суставе повторяется до одного раза в месяц и чаще, сопровождается отеком и припухлостью сустава, необходимо как можно скорее обратиться к терапевту или врачу обшей практики. Если врачи первого контакта заподозрили первые признаки заболевания костно-мышечной системы, они назначат необходимое обследование, и при необходимости направят пациента к ревматологу.

Если появляется боль в пояснице в ночное время, усиливающаяся  в утренние часы, пациенты часто приходят к неврологу, и очень важно, чтобы невролог  своевременно направил пациента на рентгеновское обследование, и в случае наличия изменений к ревматологу.

- Ревматология - наука молодая?

- Ревматология была выведена в самостоятельную специальность с 1979 года. До этого лечением ревматических заболеваний занимались кардиоревматологи. Наш ведущий институт- НИИ Ревматологии имени В.А. Насоновой  Российской академии медицинских наук был создан  в Москве  55 лет назад.

Сегодня ревматологи занимаются диагностикой и лечением заболеваний суставов воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, заболеваниями соединительной ткани.

- В начале ХХ века в стране было много больных ревматизмом, при котором формировались пороки сердца. А какова сегодня ситуация?

- Заболеваемость острой  ревматической лихорадкой, как ее теперь называют, (прежнее название ревматизм) у нас в области практически сведена к нулю. Ревматические пороки сердца, развившиеся после острой ревматической лихорадки, хирургическим лечением которых с занимаются кардиохирурги, стали также встречаться реже.

- Что помогло справиться с этой болезнью?

- Было установлено, что для того чтобы избежать развития ревматизма, достаточно хорошо пролечить первичный очаг стрептококковой инфекции, например, ангину. После курса правильно проведенной антибактериальной терапии ревматизм, как правило, не развивается

- Какое заболевание костно-мышечной системы сегодня наиболее распространено?

- Ревматоидный артрит. У нас в области состоит на учете с этим заболеванием около шести тысяч больных. Вроде бы немного для трехмиллионной области, но каждый больной  это больной, страдающий от боли, со сниженным качеством жизни, потенциальный инвалид. При обострении больные  не могут себя обслужить, не могут справляться со своими профессиональными обязанностями. Наша задача – максимально обеспечить хорошее качество жизни пациентам с ревматоидным артритом.

- И что для этого делается?

- Раньше в ревматологии  была определена такая тактика лечения: сначала назначали противовоспалительные препарат, потом полгода ждали, окажет он эффект или нет, затем пациенту назначался «базисный»  препарат. За это время у него развивались стойкие деформации суставов, он быстро становился инвалидом.

В XXIвеке тактика лечения  изменилась. Почти вся мировая и отечественная ревматология направлена на как можно более раннюю диагностику ревматоидного артрита, и как можно более быстрое назначение активного лечения, которое должно быть максимально эффективным.

- Как застать болезнь на ранней стадии?

-Сейчас разработаны серьезные и достаточно эффективные методы диагностики ревматических заболеваний на ранней стадии. Первые три-шесть месяцев (лучше три) – это период благоприятного, или, как мы называем, период  терапевтического окна, в течение которого возможно оказать пациенту максимальную помощь: уменьшить проявления обострения заболевания, подавить активность ревматоидного артрита (РА) определенными препаратами и, в дальнейшем, контролировать его течение. Главное, чтобы пациент своевременно обратился к врачу и диагноз был в данный период. В случае более поздней диагностики лечение пациентов с ревматоидным артритом  позволяет уменьшить проявления активности, предупредить прогрессирование имеющихся  стойких нарушений функции суставов, но устранить уже развывшиеся  проявления заболевания невозможно.

- Как методы ранней диагностики внедрены в вашей больнице?

- В нашей больнице внедрены все методы ранней диагностики, которые включены в  международные и национальные   рекомендации: рентгенологическое  и ультразвуковое исследование суставов, магнитно-резонансная и компьютерная томография, УЗИ суставов и периартикулярных тканей, слюнных желез. Мы проводим необходимые лабораторные анализы: исследование крови на ревматоидный фактор, наличие антител к ДНК, антител к циклическому цитрулинированному пептиду, антифосфолипидных антител, криоглобулинов, маркеры костного метаболизма.

Наша область относится к передовым регионам  наряду с Москвой, Санкт-Петербургом, Казанью по внедрению метода  ранней диагностики болезни Бехтерева  с помощью магнитно-резонансной томографии. Использование МРТ крестцово-подвздошных сочленений позволяет поставить диагноз этого заболевания в течение первого года, до появления рентгенологических признаков заболевания.

- Какие методы и препараты используются для лечения?

- Сейчас сформирована новая концепция лечения ревматических заболеваний. Нужно как можно раньше поставить диагноз, выбрать эффективный препарат для  постоянного приема его пациентом, и на этом фоне достичь ремиссии заболевания.

Для лечения ревматоидного артрита у нас достаточно широко и долго (порядка 60 лет) используется препарат иммунодепрессивного действия  -  метотрексат. У 60% пациентов он позволяет контролировать болезнь, предупреждает прогрессирование  деформаций суставов, на фоне приема метотрексата снижается активность болезни, не развивается костных деформаций, которые делают пациента  нетрудоспособным. Кроме метотрексата, существуют еще и препараты второй линии, которые относятся к группе стандартных болезнь-модифицирующих препаратов: сульфасалазин, лефлюнамид и другие. Всем пациентам назначаются различные противовоспалительные препараты. Пациент с ревматоидным артритом  должен проходить контрольный  осмотр ревматолога  или терапевта (при отсутствии ревматолога) не реже одного раза в три месяца. Те пациенты, которые соблюдают  наши рекомендации, имеют неплохие результаты.

 - Что делать с теми 40% пациентов, у которых не достигается нужного эффекта, сохраняется высокая активность, прогрессирование заболевания?

- В настоящее время разработана так называемая  «таргетная», или точечная терапия. Появились  препараты, которые воздействуют на один, известный механизм аутоиммунного воспаления. В частности, доказано, что при ревматоидном артрите  и других ревматических  заболеваниях вырабатывается фактор некроза опухоли-альфа, который вызывает высокую воспалительную активность. При введении пациенту с ревматоидным артритом антител к фактору некроза опухоли-альфа, активность будет снижена до минимальной степени, и у пациента наступит улучшение.

Эффект наблюдается, как правило, в течение первых шести месяцев терапии и удерживается в дальнейшем с помощью стандартных базисных противовоспалительных препаратов.

Появление таких препаратов вселило надежду на то, что мы научились контролировать такое заболевание, как ревматоидный артрит и пациентам может быть оказана  эффективная  помощь.

- А если отсутствует эффект от традиционных препаратов?

 - Это служит показанием для назначения генно-инженерной терапии. По последнему порядку оказания помощи больным с ревматическими заболеваниями, высокотехнологичное лечение генно-инженерными биологическими препаратами должно осуществляться в кабинетах генно-инженерной биологической  терапии, где проводится их введение и ведется регистр больных. В Челябинской области первый кабинет генно-инженерной терапии был открыт в ГБУЗ ЧОКБ в 2007 году. На сегодняшний день такие специализированные кабинеты существуют в Челябинске в ГКБ№11 и ГБ №3 Магнитогорска. При наличии показаний, устанавливаемых врачом-ревматологом, пациенты получают препараты по программе высокотехнологичной медицинской помощи, а  имеющие группу  инвалидности, по программе  лекарственного обеспечения ОВЛНС за счет федерального бюджета.

- Больной может лечиться самостоятельно генно-инженерными биологическими препаратами?

- Пациент может купить этот препарат за счет личных средств при их наличии (минимальная стоимость – 50 тысяч рублей в месяц). Но введение препарата должно проводиться под наблюдением врача-специалиста, за пациентом надо наблюдать, нужно контролировать, как он переносит препарат, насколько улучшается его состояние. При приеме препарата существуют определенные побочные эффекты, в частности, ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа снижают восприимчивость ко многим инфекциям, в частности, к туберкулезу. Наиболее грамотный контроль за состоянием пациентов  могут осуществлять только обученные  врачи-ревматологи.

Некоторые пациенты считают, что генно-инженерные биологические препараты – это панацея, «святая вода», прокапали и выздоровели. Ничего подобного - все генно-инженерные препараты позволяют только купировать обострение ревматических заболеваний. После первого курса ГИБП назначается прием стандартных болезнь-модифицирующих препаратов, которые нужно принимать долго, следуя схеме, рекомендованной врачом-ревматологом. И только в таком случае возможно  удержать эффект от генно-инженерной терапии. Пожизненное обеспечение этими препаратами из-за возможного развития осложнений и ограничений показано далеко не всем больным.

- И как долго придется принимать препараты?

- Это лечение на длительный период, иногда на всю жизнь. При улучшении врач рекомендует уменьшать дозы препаратов и даже на определенный период их можно отменить. Просто нужно помнить, пока болезнь идет в активной фазе, идет прогрессирование заболевания, состояние может ухудшаться и могут возникать осложнения. Ревматические заболевания, в частности, ревматоидный артрит, относятся к   системным заболеваниями. Сначала болят только суставы, но к этому могут присоединяться и внутренние органы. Могут поражаться и сердце, и почки. Задача врача-ревматолога и пациента – сохранить качество жизни и контролировать болезнь. Это не легкая задача, но с каждым годом мы все больше и больше получаем хороших результатов.

- Можно ли предотвратить появление костно-мышечных заболеваний и что нужно делать?

Прежде всего, соблюдать рекомендации по здоровому образу жизни: рациональное сбалансированное питание, двигательная активность и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний. Необходимо своевременно лечить простудные заболевания, стрептококковые фарингиты. При температуре не стоит совершать ненужных подвигов и идти на работу, нужно  под наблюдением врача пройти курс назначенного им лечения.

Не надо избегать прививок от гриппа. Необходимо проводить профилактику простудных инфекций, закаляться.

Я бы еще посоветовала женщинам не увлекаться сомнительными биологически активными добавками (БАД)  и неизвестными средствами для улучшения своего внешнего вида. Эти препараты могут запустить аутоиммунные процессы, которые могут привести к серьезным последствиям. В моей  практике встречались  случаи, когда женщины заболевали разными ревматическими заболеваниями, попив чай для похудения, посидев в инфракрасной сауне дольше, чем положено, воспользовавшись косметикой сомнительного происхождения.